Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Приложение N 19 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                ИНФОРМАЦИЯ
о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя _____________________________ Пол _____________________________________
Месяц, год рождения _______________________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
Особенности характера _____________________________________________________
Цвет глаз _______________________ Цвет волос ______________________________
Этническое происхождение __________________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________
Наличие (отсутствие) инвалидности _________________________________________

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:
Имя ________________________ год рождения _________________________________
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).
Возможные формы семейного устройства ______________________________________

_______________ ________________ __________________________________________
(должность)       (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136